Telefon pentru programari: 0730.169.969

Cabinet reumatologie, recuperare si medicina fizica si balneologie PITESTI

Evaluarea ecografica a calcificarilor intratendinoase in timpul terapiei cu unde de soc

Umarul este o articulatie aparte a organismului uman caracterizata prin cel mai mare grad de mobilitate. Drept consecinta este si cea mai instabila dintre articulatii, acest fapt avand consecinte nefaste in cazul unei solicitari excesive sau repetate. Umarul dureros reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de adresabilitate in cadrul ambulatorului de reumatologie. Medicul trebuie sa faca un diagnostic diferential clinic intre o durere intrinseca, data de o afectare articulara sau periarticulara, si una extrinseca avand drept punct de plecare coloana cervicala sau viscerele toracice.

 

Odata stabilita cauza durerii ca fiind una articulara sau periarticulara avem nevoie de cateva investigatii paraclinice pentru completarea diagnosticului.
Termenul vechi de periartrita scapulohumerala este preferabil a fi evitat, sau, eventual, poate fi folosit ca si diagnostic de etapa, pana in momentul in care investigatiile paraclinice ne conduc catre  un diagnostic exact care sa includa structura afectata si tipul afectiunii.

 

Structurile anatomice care alcatuiesc umarul sunt reprezentate de articulatii, tendoane, ligamente si burse. Avem asadar articulatia glenohumerala,  acromioclaviculara, tendonul capului lung al bicepsului brahial si mansonul rotatorilor care cuprinde tendonul muschiului subscapular, tendonul muschiului supraspinos, tendonul infraspinosului si rotundului mic. Bursele reprezinta prelungiri ale cavitatii sinoviale glenohumerale, cu rol esential in miscare, prin evitarea frictiunilor intre tendoane si facilitarea alunecarii normale a acestora. Cea mai importanta din punct de vedere practic este bursa subacromiala care se prelungeste cu cea subdeltoidiana si care separa acromionul si tendonul deltoidului de mansonul rotatorilor.

 

Cele mai frecvente cauze ale durerilor de umar sunt reprezentate de afectiuni ale mansonului rotatorilor. Ele sunt date,  in cazul tinerilor, de solicitarea excesiva a unei articulatii sanatoase, ceea ce duce la fisuri sau rupturi de tendoane sau la persoanele de peste 40 ani, de solicitarile mici si repetate ale unor structuri degenerate, uzate, care conduc la tendinite acute sau cronice,  rupturi partiale sau totale de tendoane acompaniate sau nu de bursite.
Dintre investigatiile paraclinice radiografia ne ajuta cel mai putin. Cu ajutorul ei putem decela eventuale calcificari periarticulare (doar daca sunt suficient de mari si doar daca filmul are o calitate satisfacatoare), fara insa a sti cu exctitate sediul calcificarilor si fara a sti daca este sau nu insotita de o ruptura de tendon.

 

Rezonanta magnetica este o explorare noninvaziva, noniradianata, cu foare mare sensibilitate diagnostica, dar are doua mari dezavantaje: este costisitoare si consumatoare de timp si, astfel, repetabilitatea este limitata.
Ecografia musculoscheletala este cea mai la indemana metoda de diagnostic din cabinetul reumatologului. Explorarea necesita timp putin, este noninvaziva, nu utilizeaza raze X si o putem repeta de cate ori este nevoie. In plus, cu ajutorul ecografiei putem avea un diagnostic precis. Se pot diagnostica astfel tendinite, rupturi partiale sau totale de tendoane, bursite, sindromul de impingement coracoacromial, osteofitele de la nivelul articulatiei acromioclaviculare. Se poate face diagnostic diferential intre o calcificare veche de tendon, care are con de umbra posterior si una de data recenta careia ii lipseste conul de umbra.

 

Calcificarile de la nivelul mansonului rotatorilor reprezinta cea mai frecventa cauza de durere si impotenta functionala a umarului, iar tendonul cel mai afectat este cel al supraspinosului. Exista mai multe teorii care incearca sa explice acest fapt, cea mai plauzibila ar fi o mai slaba vascularizatie la nivelul insertiei acestui tendon pe capul humeral. Exista trei faze ale acestui proces: una fibroblastica, de crestere a acestor calcificari, alta stationara si o a treia, de resorbtie a calcificarilor. Ultima faza este cea dureroasa din cauza inflamatiei care insoteste procesul de resorbtie.

 

Odata stabilit diagnosticul de tendinita calcifianta de supraspinos, atitudinea terapeutica ii apartine fiecarui medic.
Se poate opta pentru tratament  antialgic si antiinflamator sistemic, asociat sau nu cu proceduri clasice de fizioterapie. Se poate utiliza antiinflamator nonsteroidian sau corticoid, in functie de intensitatea durerii sau de eventuale contraindicatii terapeutice. Eficienta acestor masuri este insa limitata.

 

In cazul in care durerea nu cedeaza si mobilitatea articulara nu se imbunatateste, se poate recurge la infiltratii locale cu corticosteroizi. In acest caz, ecografia ne este din nou de ajutor, pentru ca infiltratia este contraindicata in cazul in care calcificarea este insotita de ruptura partiala sau totala de tendon. In plus putem ghida infiltratia cu ajutorul ecografului.
O metoda de tratament relativ noua, cu putine contraindicatii si cu eficienta maxima, este reprezentata de terapia cu unde de soc (ESWT - Extracorporeal shockwave therapy).

 

Undele de soc sunt reprezentate de unde acustice caracteriazate printr-un varf foarte mare de amplitudine care le deosebeste astfel de ultrasunete. In plus, ultrasunetul este reprezentat de o oscilatie periodica, in timp ce unda de soc este caracterizata de un singur puls. Termenul de shockwave se refera la proprietatea acestui puls mecanic de a se propaga ca un val in interiorul corpului uman. In 1980 acest principiu a fost utilizat pentru prima data pentru a sparge calculii renali.
De-a lungul vremii s-a observat ca metoda are si alte efecte benefice, respectiv efect antialgic intens si de durata, de dizolvare a fibroblastilor calcificati  si de regenerare tisulara prin cresterea productiei de colagen. Cu ajutorul acestei terapii calcificarile sunt aduse la o consistenta asemanatoare pastei de dinti,calciul urmand apoi sa fie resorbit si drenat de catre sistemul limfatic. Undele acustice au un efect de microrupturi ale capilarelor din interiorul tendoanelor cauzand astfel un aflux de citokine antiinflamatoare si factori de crestere tisulara care stimuleaza neovascularizatia si creste productia de colagen. Astfel fibrele nou formate in interiorul tendonului vor fi mai rezistente si mai puternice.

 

Cele mai frecvente indicatii de terapie prin unde de soc sunt reprezentate de tendinitele mansonului rotatorilor, tendinite patelare si cvadricipitale epicondilite laterale si mediale, tendinite Achileene, fasciite plantare si osteofite calcaneene, dar si punctele trigger dureroase.
In calcificarile mansonului rotatorilor sunt suficiente intre 3 si 5 sedinte de unde de soc combinate obligatoriu cu kinetoterapie pentru reluarea mobilitaii normale a articulatiei si pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare a umarului. Sunt si cateva contraindicatii de care trebuie sa tinem seama. Una dintre ele este reprezentata de asocierea calcificarilor cu o ruptura partiala sau totala de tendon. Ecografia prealabila ne ajuta la diagnosticarea unor rupturi partiale de tendon. In acest caz nu vom face terapie cu unde de soc pentru ca riscam sa rupem tendonul, ca si in cazul efectuarii infiltratiilor. Asocierea unei bursite subdeltoidiene contraindica utilizarea acestei terapii. Daca pacientul ia tratament anticoagulant oral,nu vom face unde de soc pentru ca riscam sa ii producem un hematom important.
Terapia cu unde de soc nu se va asocia cu medicatie antiinflamatoare pentru ca astfel contracaram efectul terapiei si ii scadem eficienta.

 

Daca tinem seama de aceste atentionari si, mai ales, daca ghidam terapia cu ajutorul ecografului, rezultatele vor fi foarte bune si cuantificabile.
Daca asociem si kinetoterapaia concomitent cu efectuarea undelor de soc, efectul este aditiv .
Dupa o saptamana sau doua de la terminarea sedintelor de unde de soc se va efectua o ecografie de control care se va compara cu cea initiala. De obicei calcificarile milimetrice se resorb complet, cele mari, de ordinul centimetrilor scad in dimensiuni sau se fragmenteaza. Nu exista studii privind repetabilitatea metodei.  In aceste cazuri experienta personala primeaza.

 

Reactiile adverse ale metodei practic nu exista, in afara unei mici echimoze la locul aplicatiei si a durerii din timpul procedurii. Scapam astfel de reactiile adverse sistemice notabile ale medicatiei antiinflamatoare si de contraindicatiile acestora, iar eficienta terapiei este indiscutabila.
Interventia chirurgicala artroscopica sau clasica ramane rezervata rupturilor de tendoane, mai ales in cazul tinerilor, atunci cand ruptura survine din cauza unui traumatism la nivelul unui tendon integru. In cazul varstnicilor cu tendonane degenerate succesul interventiei e mic. In cazul sindromului de impingement coracoacromial, atunci cand kinetoterapia singura nu rezolva problema, se poate practica o mica rezectie osoasa la nivelul acromionului, in acest fel rezolvandu-se problema mecanica locala.

 

In concluzie, patologia mansonului rotatorilor se poate trata cu succes cu ajutorul terapiei cu unde de soc, cu conditia unei diagnosticari ecografice corecte si a unei monitorizari ulterioare atat clinice cat si ecografice.
 

Acest site foloseste cookies. Prin navigarea pe acest site, va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii aici DE ACORD