Telefon pentru programari: 0730.169.969

Cabinet reumatologie, recuperare si medicina fizica si balneologie PITESTI

Sindromul febril in bolile autoimune / Dificultati diagnostice

Data fiind incidenta mare a tuberculozei in Romania si particularitatile de diagnostic, tratament si prognostic la pacientii imunodeprimati, am ales sa prezentam cazul unei paciente tinere cu Lupus Eritematos Sistemic. Cazul este atipic atat din punctul de vedere al bolii autominune cat si din punctul de vedere al elucidarii cauzei sindromului febril la aceasta pacienta.


Istoric:
Boala a debutat printr-o hemoragie masiva in timpul nasterii prin operatie cezariana la pacienta S.G. de 24 ani, fara antecedente personale patologice semnificative si fara complicatii de-a lungul celor 9 luni de sarcina. Hemoragia a fost cauzata de scaderea numarului trombocitelor la 10.000/mmc. Dupa realizarea hemostazei si stabilizarea pacientei, se decide transferul intr-o sectie de hematologie pentru stabilirea cauzei trombocitopeniei .
Investigatiile efectuate au decelat prezenta anticorpilor antitrombocitari (Ac anti GP 2b/3a si GPIV). Au fost de asemenea recoltati anticorpii antifosfolipide: Anticoagulant Lupic(+), Ac anti ß2GP1(+), Anticardiolipina(-). Se pune diagnosticul de Purpura Trombocitopenica autoimuna si se efectueaza tratament cortizonic (Dexametazona 8mg-2f/zi timp de 10 zile) sub care numarul trombocitelor creste la 100.000/mmc. La externare se recomanda  tratament cortizonic (Medrol 32 mg/zi) si evaluare reumatologica pentru investigatii suplimentare.
La prima prezentare in Clinica de Medicina Interna si Reumatologie a Spitalului Clinic Sfanta Maria (10.2008) pacienta nu prezenta nimic patologic la examenul clinic, cu exceptia unui livedo reticularis extensiv. Analizele biologice uzuale au semnalat prezenta unei trombocitopenii de 98.000/mmc si a unei hipocomplementemii pentru fractia C3 a complementului seric.

 

Debutul afectiunii la o pacienta tanara, imediat postpartum , cauza autoimuna a trombopeniei, hipocomplementemia si prezenta anticorpilor antifosfolipide au crescut suspiciunea pentru debutul unui Lupus Eritematos Sistemic, impunand investigarea Anticorpilor Antinucleari care au fost pozitivi, Ac anti AND dc de asemenea pozitivi si anti-Sm (-).
De mentionat ca pana la sosirea rezultatelor anticorpilor pacienta prezinta din nou sindrom hemoragipar mucos (metroragii si gingivoragii), motiv pentru care se reinterneaza in Clinica de Hematologie a Spitalului Coltea, numarul trombocitelor fiind de 7.000/mmc. Se efectueaza tratament cu Dexametazona 16 mg/zi timp de 7 zile sub care numarul trombocitelor creste la 60 000/mmc, iar la externare se recomanda Medrol 64 mg/zi.

 

In ianuarie 2009 pacienta se prezinta la Reumatologie Sfanta Maria acuzand tumefactii dureroase la nivelul umerilor, coatelor, genunchilor , gleznelor si articulatiilor radio-cubito-carpiene, insotite de metroragii si gingivoragii trazitorii, trombocitopenie (60.000/mmc), simptomatologie aparuta sub tratament cu 64 mg Medrol.
La aceasta data pacienta prezenta patru dintre criteriile minim necesare pentru diagnosticul LES: (1) poliartrita, (2) trombocitopenie de cauza autoimuna, (3) Anticorpi Antinucleari pozitivi, (4) Ac anti ADN dc pozitivi, Ac anti ß2GP1 pozitivi , Anticoagulant Lupic pozitiv. Se pune diagnosticul de Lupus Eritematos Sistemic cu afectare articulara, hematologica si imunologica si se initiaza tratament cu Hidroxicloroquina (400mg/zi) si Danazol (200mg/zi), tentand scaderea treptata a dozei de Medrol de la 64 mg /zi la 32 mg/zi. Insa odata cu scaderea dozei de cortizon a scazut si numarul trombocitelor in ciuda terapiei cu Danazol. In aceste conditii se considera necesara splenectomia si se orienteaza pacienta catre Clinica de Hematologie a Spitalului Universitar pentru reevaluare hematologica.
La reevaluarea hematologica din 03.2009 pacienta avea un numar de 69.000 trombocite/mmc. Se efectueza punctie sternala care deceleaza megakariocite, majoritatea trombocitogene, fara alte elemente patologice. Se recolteaza Ag HBs, Ac anti VHC, HIV, toate fiind negative. La acest moment hematologii nu considera oportuna splenectomia, propunand indroducerea unui nou imunosupresor, respectiv Azathioprina 100mg/zi, cu scaderea consecutiva a dozei de cortizon pana la 8 mg Medrol/zi.

 

Sub acest tratament evolutia hematologica este favorabila cu normalizarea numarului trombocitelor (190.000/mmc), dar pacienta devine febrila (38-39°C). Din cauza faptului ca sindromul febril persista in ciuda antibioterapiei cu spectru larg, iar radioscopia pulmonara deceleaza “opacitati micronodulare diseminate bilateral” se decide transferul la Spitalul de Boli Infectioase “Matei Bals” . Se efectueaza teste bacteriologice din sputa, urina, sange (hemoculturi repetate), care nu reusesc sa izoleze nici un germen patogen infectios; se efectueaza totusi tratament antibiotic cu spectru larg si antifungic, fara beneficiu terapeutic.
La o anamneza mai amanuntita pacienta relateaza chimioprofilaxie cu Izoniazida in copilarie, timp de 6 luni. Se decide transferul in Clinica de Pneumoftiziologie “Marius Nasta”.
In 04. 2009, la “M. Nasta” pacienta era in continuare febrila, cu artralgii, mialgii, rare echimoze, cu un sindrom inflamator important (VSH=72 mm/h), fara leucocitoza, iar la radiografia pulmonara se vizualizeaza o opacitate macronodulara la nivelul campului pulmonar superior drept, omogena, relativ bine delimitata (Figura 1).

 

Se ridica suspiciunea de tuberculoza pulmonara sau infectie fungica (Aspergilus) la o pacienta cu corticoterapie sistemica si tratament imunosupresor cronic. Se efectueaza  bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar, care insa nu aduc informatiile necesare precizarii unui diagnostic de certitudine (bronhoscopia nu deceleaza elemente proliferative endobronsice, lichidul de lavaj are numar total de celule si citologie diferentiata normale, (macrofage 83,6%, limfocite 15,2 %), nu s-au decelat elemente fungice (Aspergillus, Nocardia), Pneumocystis Carinii, sau BAAR. Fara celule neoplazice. Examenele de sputa post bronhoscopie au fost de asemenea negative pentru BAAR.

Ne aflam in fata unei paciente febrile sub tratament antibiotic cu spectru larg si antifungic, imunodeprimate prin boala de fond si tratamentul imunosupresor efectuat, cu imagine radiologica pulmonara anormala, dar cu lavaj bronhoalveolar si si examene de sputa care nu au putut stabili etiologia sindromului febril. Diagnosticul diferential include la acest moment o micoza pulmonara, tuberculoza si neoplazia, mai putin probabile fiind pneumonita lupica, pneumonia bacteriana.
In aceste conditii se decide efectuarea unei tomografii computerizate toracice pentru un plus de informatii. Se confirma existenta formatiunii pseudotumorale de la nivelul lobului superior drept, se evidentiaza si alte opacitati nodulare si condensari de tip alveolar, unele cu dispozitie subpleurala, si, in plus se vizualizeaza adenopatii mediastinale (Figura 2).

 

Se decide efectuarea unei mediastinoscopii (sub anestezie generala) pentru biopsia ganglionara si examen anatomopatologic pentru diagnostic de certitudine.
Se transefera pacienta in Clinica de Chirugie Toracica si se efectueaza mediastinoscopie cu biopsierea statiilor ganglionare laterotraheale inferioare stanga si dreapta. Examenul histopatologic la parafina deceleaza “tuberculoza limfoganglionara cu focare intinse de necroza cazeoasa delimitata de tesut granulativ specific (foliculi tuberculosi gigantoepitelioizi, unii cu necroza centrala, izolati si confluenti)” *(Figura 3).
Avand in vedere rezultatul anatomopatologic, lipsa raspunsului la terapia antibiotica cu spectru larg si antifungica, precum si absenta evidentierii unor elemente fungice la lavajul bronhoalveolar, se decide inceperea tratamentului tuberculostatic regim I faza de atac (HRZE 7/7), desi lavajul bronhoalveolar si examenele de sputa au fost repetat negative pentru BAAR. Rezultatul culturilor pentru BK urmau sa fie disponibile dupa 60 zile.
Dupa initierea tratamentului tuberculostatic se constata disparitia febrei si imbunatatirea starii generale.

 

La reevaluarea de la Spitalul Sfanta Maria din 11.2009 pacienta era afebrila, fara sindrom inflamator, cu complement seric normal, numar de trombocite cvasinormal (127.000/mmc ), cu Ac anti ANDdc moderat pozitivi, Ac antinucleari negativi.
Tratamentul consta in tuberculostatice + Imuran 100mg/zi, Plaquenil 400mg/zi. Culturile pentru BK au fost negative la 60 zile. Avand in vedere evolutia clinica si radiologica favorabila sub tratament tub terculostatic (Figura 4) precum si examenul anatomopatologic patognomonic se decide continuarea tratamentului tuberculostatic. Din pacate (pentru posibilitatea confirmarii bacteriologice), din adenopatiile  mediastinale nu s-au prelevat probe pentru culturi BK.

Discutii si concluzii:
Particularitatea bolii autoimune consta in debutul acesteia cu trombocitopenie severa urmata de hemoragie masiva. In LES putem intalni scaderea numarului de trombocite, dar, de obicei, trombopenia  este moderata si se asociaza cu sindrom antifosfolipidic, complicandu-se, de regula, cu tromboze. Cazul prezentat avea prezenti anticorpi antifosfolipide (Anticoagulant Lupic, Ac anti ß2GP1), dar, in absenta unui criteriu clinic (tromboze vasculare arteriale sau venoase, avorturi spontane multiple, morti fetale neexplicate, nasteri premature) nu a putut fi formulat diagnosticul de Sindrom Antifosfolipidic.
Diagnosticul initial de Purpura Trombocitopenica Autoimuna parea plauzibil, dar asocierea ulterioara de artrite si anticorpi frecvent initalniti in LES sau specifici LES (Anticorpi Antinucleari, Anticorpi anti ADN dc, Anticorpi Antifosfolipide) a dus la reconsiderarea diagnosticului initial.
O alta nota distinctiva a cazului consta in dificultatea diagnosticului etiologiei unui sindrom febril prelungit la un pacient imunodeprimat, nonresponsiv la terapia antibiotica cu spectru larg si antifungica, in ciuda unei investigatii bacteriologice extensive (examene de sputa, hemoculturi, uroculturi, lavaj bronhoalveolar). Diagnosticul de tuberculoza pulmonara si ganglionara mediastinala s-a pus in urma examenului anatomopatologic al unor adenopatii mediastinale obtinute prin mediastinoscopie.
Forme particulare de tuberculoza (pseudotumorala pulmonara si ganglionara mediastinala, miliara, cu examene bacteriologice negative) apar in unele cazuri la pacienti imunodeprimati prin boala de baza sau secundar tratamentului imunosupresor.
De cele mai multe ori diagnosticul nu se poate pune decat prin obtinerea de fragmente de tesut patologic, pulmonar sau ganlionar mediastinal, obtinute pe cale chirurgicala (biopsie pulmonara prin toracotomie minima sau mediastinoscopie).
Durata tratamentului tuberculostatic in aceste cazuri se prelungeste de obicei pana la cel putin opt luni (spre deosebire de tratamentul standard de sase luni) functie de evolutia clinica, bacteriologica si imagistica.


Rezumat:
Bolile autoimune reprezinta o provocare atat din punctul de vedere al diagnosticului, prin multitudinea si heterogenitatea manifestarilor clinice, cat si din punctul de vedere al tratamentului si eventualelor complicatii survenite de-a lungul evolutiei acestor afectiuni.
Prezentam cazul unei paciente, care dupa o sarcina cu evolutie normala a dezvoltat o trombocitopenie severa de cauza autoimuna soldata cu hemoragie masiva la nastere si in postpartum. Afectiunea a fost etichetata initial drept Purpura Trombocitopenica Autoimuna, dar, ulterior, teste imunologice suplimentare si elemente clinice noi au condus spre diagnosticul de Lupus Eritematos Sistemic.
S-a initiat terapia imunosupresoare cu evolutie hematologica favorabila, dar pacienta a dezvoltat un sindrom febril rezistent la masurile terapeutice uzuale. Testele de rutina (culturi urinare,din sputa, hemoculturi) au esuat in incercarea de a stabili cauza febrei. O imagine radiologica pulmonara anormala a impus evaluarea pacientei intr-o clinica de Pneumoftiziologie unde, prin investigatii multiple s-a diagnosticat tuberculoza pulmonara si limfoganglionara. Sub tratament tuberculostatic evolutia pacientei a fost favorabila ,cu disparitia febrei si ameliorarea starii generale.
Trebuie subliniata importanta colaborarii interdisciplinare in solutionarea acestui caz: hematologie, reumatologie, boli infectioase, pneumoftiziologie.


Autori:    
Simona Libianu (Popescu); Violeta Vlad; Denisa Predeteanu - Spitalul Clinic Sfanta Maria, Bucuresti.
S. Dumitrache-Rujinski; P. Galbenu; - Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucuresti

Acest site foloseste cookies. Prin navigarea pe acest site, va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii aici DE ACORD